1-    از چه طريقي با  کانون آشنا شديد؟

2- تا چه حد به فعاليت گروهي علاقه مند هستيد؟

  1-خيلي زياد      2- زياد        3-کم          4-علاقه اي ندارم

 3- تا چه حد به فعاليت هاي عام المنفعه علاقه مند هستيد؟

1-خيلي زياد      2- زياد       3-کم           4-علاقه اي ندارم

4- با توجه به اينکه فعاليت هاي کانون قلم در راستاي مهارت هاي زندگي است، تا چه حد با مهارت هاي زندگي آشنا هستيد؟ 

-5   دوست داريد در چه زمينه هايي فعاليت داشته باشيد

- فعاليت هاي پژوهشي       2- فعاليت هاي اجرايي       3- فعاليت هاي IT

نام و نام خانوادگي     

   نام پدر                

   شماره شناسنامه 

   تاريخ تولد            

   محل تولد            

   ميزان تحصيلات     

   رشته تحصيلي     

   تلفن تماس         

   پست الکترونيکي  

   آدرس منزل